個人での人間ドックのお申し込み

individual application

高知検診クリニック > 個人での人間ドックのお申し込み

※時期により、ご希望の日が１ヶ月以上先でないと、希望日にご予約が取れない場合もございます。何卒ご了承ください。

予約受付時間 8:45～16:45

以下の項目にご記入の上送信して下さい。

フリガナ必須
氏名必須
生年月日必須	西暦年月日
性別必須	男性女性
ご自宅の住所必須	〒
ご自宅の住所必須
ＴＥＬ（携帯）必須	※半角数字で入力して下さい。
メールアドレス必須	※半角英数で入力して下さい。
お勤め先
健康保険証必須	①　加入区分 ②　保険証記号 ③　保険証番号 ④　事業所名称 ⑤　保険者番号 ⑥　保険者名称
	①加入区分本人家族（配偶者）家族（その他）
	②保険証記号
	③保険証番号
	④事業所名称
	⑤保険者番号
	⑥保険者名称
受診希望日必須	第１希望日
	第２希望日
	第３希望日
ご意見、ご要望

入力内容のご確認後、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。
こちらは、人間ドック専用のフォームになります。人間ドックコース以外は、お電話にて申し込み下さい。